Por que continuamos repetindo os mesmos erros, décadas após décadas?
Na engenharia, buscamos constantemente a inovação. No entanto, quando analisamos a segurança de processo, deparamo-nos com uma realidade frustrante: a repetibilidade dos acidentes. O Dr. Tony Barrell, ex-Chefe Executivo de Segurança do Mar do Norte, cunhou a expressão “a terrível mesmice” (awful sameness) ao descrever incidentes catastróficos. Segundo ele, esses eventos são caracterizados pela falta de previsão, análise insuficiente e falhas de gestão que permeiam a organização do topo à base.
Neste artigo, dissecamos quatro desastres industriais críticos do século XXI citados na Ordem Executiva 13650 dos EUA (Improving Chemical Facility Safety and Security). Analisaremos as falhas técnicas e culturais por trás dos casos Formosa Plastics, BP Texas City, Tesoro Anacortes e West Fertilizer, extraindo lições vitais para evitar que sua planta se torne a próxima estatística.
1. Formosa Plastics (2004): O Mito do “Erro Humano” Isolado
Em 2004, uma explosão na fábrica de PVC da Formosa Plastics em Illiopolis, Illinois, matou cinco operadores e destruiu grande parte da unidade. O gatilho imediato foi um operador que, por engano, abriu a válvula de fundo de um reator pressurizado em operação, acreditando estar em um reator vazio pronto para limpeza.
A Falha Sistêmica
Embora seja fácil culpar o operador, a investigação do Chemical Safety Board (CSB) revelou que o “erro humano” foi apenas um sintoma de um sistema falho:
- Intertravamentos Violáveis: O sistema permitia o bypass de intertravamentos críticos de segurança sem controles rígidos ou detecção.
- Layout Confuso: Os controles ficavam no andar superior, sem visão ou comunicação direta com as válvulas no andar inferior, e os reatores eram idênticos, facilitando a confusão.
- Ignorando Precursores: A empresa já havia registrado incidentes similares em outras unidades (Baton Rouge e Delaware), mas falhou em reconhecer o padrão e aplicar as lições aprendidas.
Lição para Engenheiros: Se o seu sistema depende exclusivamente da infalibilidade humana para não explodir, o design precisa ser revisto.
2. BP Texas City (2005): A Cultura do “Check the Box”
Talvez o acidente mais estudado da era moderna, a explosão na refinaria da BP matou 15 trabalhadores e feriu 180. O incidente ocorreu durante a partida da unidade de isomerização, quando uma torre splitter de rafinado foi superaquecida e transbordou.
O Perigo Oculto nos KPIs Errados
O Relatório Baker (painel independente liderado por James Baker) e o CSB destacaram falhas que vão além da técnica:
- Instrumentação Inadequada: O transmissor de nível da torre só lia os 3 metros inferiores (10 pés). A torre encheu por mais de 3 horas (chegando a 48 metros de líquido) enquanto o painel indicava que o nível estava descendo.
- Design de Alívio Obsoleto: O sistema de alívio descarregava em um tambor de blowdown atmosférico, que transbordou como um gêiser de gasolina, criando a nuvem de vapor.
- Falsa Segurança: A gestão focava em taxas de lesões pessoais (baixas na época) como indicador de segurança, ignorando a deterioração da integridade mecânica e segurança de processo. Havia uma mentalidade de “marcar a caixa” (check the box) nos procedimentos, sem execução real.
Lição para Engenheiros: Baixas taxas de acidentes de trabalho não significam que o processo é seguro. Auditorias devem focar na eficácia real, não apenas na conformidade documental.
3. Tesoro Anacortes (2010): A Normalização do Desvio
Sete vidas foram perdidas quando um trocador de calor rompeu violentamente na refinaria Tesoro em Washington. O equipamento sofreu um mecanismo de dano conhecido como Ataque por Hidrogênio em Alta Temperatura (HTHA).
Quando o Anormal vira Rotina
Este incidente destaca o perigo de aceitar condições subótimas como “parte do trabalho”:
- Falha na Metalurgia: As “Curvas de Nelson” (API 941), usadas para prever HTHA, mostravam-se imprecisas para as condições operacionais, e a inspeção para detectar HTHA é notoriamente difícil.
- Vazamentos na Partida: A refinaria tinha um histórico de vazamentos em flanges durante o aquecimento dos trocadores. Em vez de corrigir a causa raiz, a prática aceita era usar lanças de vapor manuais para mitigar os vazamentos enquanto o processo estabilizava, mantendo operadores na linha de fogo.
- Tecnologia Inerentemente Segura: O CSB recomendou fortemente o uso de materiais mais resistentes (como aços com maior teor de cromo) como uma forma de Segurança Inerente (IST), algo que a regulação atual muitas vezes não exige explicitamente.
Lição para Engenheiros: Nunca normalize desvios. Se um procedimento de partida exige “combater vazamentos” rotineiramente, o processo não está pronto para operar.
4. West Fertilizer (2013): O Risco Ignorado na Comunidade
Uma explosão massiva em um armazém de fertilizantes no Texas dizimou escolas, um asilo e casas, matando 15 pessoas, a maioria socorristas. O material envolvido foi o Nitrato de Amônio.
O Perigo da Falta de Conhecimento
Diferente dos processos complexos de refino, este caso envolveu armazenamento, mas com consequências devastadoras:
- Zoneamento e Planejamento: O crescimento da comunidade ao redor da planta colocou populações vulneráveis na zona de explosão.
- Desconhecimento do Perigo: Frequentemente, o Nitrato de Amônio é manuseado sem a devida consideração de seu potencial de detonação sob condições de incêndio intenso. Como diz o especialista Dennis Hendershot: “Você não pode gerenciar um perigo que você não sabe que existe”.
Lição para Engenheiros: A análise de riscos deve extrapolar os muros da fábrica. O impacto na comunidade e a preparação dos socorristas são parte integrante da segurança de processo.
Conclusão: A Cultura é a Única Barreira Real
A análise desses quatro eventos revela que, embora as falhas técnicas (intertravamentos, HTHA, instrumentos de nível) sejam os mecanismos imediatos, a causa raiz invariavelmente reside na Cultura de Segurança.
Seja pela falta de supervisão corporativa na BP, pela tolerância a riscos na Tesoro ou pela falha em aprender com o passado na Formosa, o padrão se repete. Engenheiros e gestores devem rejeitar a complacência. Procedimentos rigorosos, tecnologia inerentemente segura e uma cultura que encoraja o relato de falhas são as únicas defesas contra a “terrível mesmice” dos desastres.
Referências Bibliográficas
SANDERS, Roy E. Major US incidents in the twenty-first century. In: Chemical Process Safety: Learning from Case Histories. 4. ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2015. Cap. 4, p. 87-123.