Como o Corte de Custos de 1999 Custou 15 Vidas na BP Texas City

Engenheiro, imagine uma torre de destilação de 52 metros enchendo quase até o topo — enquanto o painel indica apenas 8 pés de líquido. Foi exatamente isso que aconteceu em 23 de março de 2005, na refinaria da BP em Texas City (EUA). O resultado: 15 mortes, 180 feridos e a destruição completa da unidade de isomerização. O evento tornou-se o acidente mais grave já investigado pelo U.S. Chemical Safety Board (CSB).

O desastre não foi um acaso. Foi o produto de uma combinação mortal de falhas de engenharia, desvio de procedimentos, comunicação precária e cortes orçamentários. Para engenheiros e gestores, este caso é uma aula viva sobre o impacto devastador da negligência na Gestão de Segurança de Processo (PSM).

1. O Dia da Catástrofe e a Semente do Risco

Em março de 2005, a refinaria passava por uma grande parada de manutenção, com mais de mil trabalhadores no local. Diversos trailers administrativos foram posicionados perto das unidades de processo — uma prática insegura que, mais tarde, se mostraria fatal.

O foco do incidente foi a unidade de isomerização (Ison Unit), que estava em startup. O processo envolvia a introdução de hidrocarbonetos líquidos inflamáveis (raffinate) em uma torre separadora de 170 pés (52 m) — a raffinate splitter tower.

2. Falhas Críticas de Instrumentação e Procedimento

2.1. O Indicador de Nível Cego ao Perigo

A torre foi projetada para operar com cerca de 2 metros de líquido (6,5 pés). No entanto, o instrumento de nível não conseguia medir alturas acima de 9 pés — e ainda assim, operadores frequentemente enchiam a torre acima desse limite durante partidas.

No dia do acidente:

O nível ultrapassou 9 pés às 3h30 da manhã;
Às 9h51, os operadores retomaram o startup com a torre já cheia;
Pouco antes do meio-dia, o nível real atingiu 98 pés — mais de 15 vezes o normal;
O painel indicava falsamente apenas 8,4 pés e queda gradual de nível.

2.2. Comunicação e Supervisão Quebradas

O alarme de nível alto falhou, e o painel não mostrava a relação entre entrada e saída da torre.
Após a fusão BP–Amoco (1999), o segundo operador de painel foi eliminado por corte de custos.
O operador-chefe deixou a refinaria antes do fim do turno, e o supervisor substituto chegou atrasado e depois saiu para uma emergência pessoal.

Resultado: um único operador monitorava três unidades complexas — sem apoio e sem visibilidade das condições críticas de processo.

3. A Escalada Catastrófica

Com a torre sobrecarregada e sem supervisão, o processo entrou em colapso:

A válvula de saída da torre permaneceu fechada por horas, impedindo o fluxo para tanques de destino.
A pressão subiu rapidamente; o líquido deslocou o vapor no topo da torre.
O sistema de alívio, um tambor de blowdown atmosférico da década de 1950, recebeu 52.000 galões (196 mil litros) de hidrocarbonetos inflamáveis.
O tambor transbordou; vapores inflamáveis escaparam por uma chaminé aberta, formando uma nuvem explosiva de gasolina.

3.1. O Gatilho da Explosão

Um motor a diesel de uma caminhonete estacionada a apenas 7 metros do tambor aspirou vapores inflamáveis, acelerou descontroladamente e sofreu um backfire. A ignição resultou em uma explosão massiva. O impacto destruiu os trailers próximos — matando 12 pessoas em um único edifício e mais três em estruturas vizinhas.

Ao todo, 180 trabalhadores ficaram feridos. A unidade de isomerização permaneceu inoperante por mais de dois anos. O prejuízo direto ultrapassou US$ 1,5 bilhão.

4. Falhas Sistêmicas e Lições de PSM

O CSB concluiu que o desastre foi o resultado de uma quebra sistêmica na Gestão de Segurança de Processo — exatamente o tipo de falha que as diretrizes do CCPS e da OSHA 29 CFR 1910.119 buscam prevenir.

4.1. Elementos Críticos Violados

Procedimentos Operacionais: instruções desatualizadas e desviadas rotineiramente.
Treinamento e Competência: operadores não compreendiam a criticidade de alarmes e limites de processo.
Integridade Mecânica: sistema de alívio obsoleto, sem fechamento seguro para vapores inflamáveis.
Gerenciamento de Mudanças (MOC): eliminação de funções e alterações de layout sem análise de risco.
Planejamento de Emergência: trailers localizados dentro de zonas de risco de explosão.

4.2. A Cultura Erosiva da Segurança

Após a fusão com a Amoco, a BP implementou um programa agressivo de corte de custos. Entre 1999 e 2004, o orçamento de manutenção e PSM foi reduzido em mais de 25%. Auditores internos alertaram sobre vulnerabilidades, mas a liderança priorizou metas financeiras sobre integridade operacional.

O CSB descreveu o acidente como o “resultado previsível de uma cultura de complacência e cortes sucessivos de segurança”.

Conclusão: PSM Não é Custo — é Sobrevivência

O desastre de Texas City redefiniu a forma como o setor petroquímico entende a relação entre gestão de risco e desempenho financeiro. Cortes de orçamento que comprometem sistemas críticos de segurança são, em essência, custos diferidos de um futuro acidente.

O CSB utiliza hoje o caso BP Texas City como ferramenta de treinamento para os 14 elementos do PSM da OSHA, reforçando a importância da vigilância contínua e da responsabilidade de liderança.

O preço de 15 vidas e bilhões de dólares provou o que a engenharia sempre soube: segurança de processo não é custo — é o único caminho para a sustentabilidade operacional.

Chamada Técnica à Ação

🔹 Reveja seus sistemas de alívio e ventilação atmosférica — elimine qualquer blowdown não fechado.
🔹 Reforce a disciplina operacional — siga procedimentos escritos durante startups e shutdowns.
🔹 Fortaleça o MOC e as revisões de PSM — especialmente após cortes de equipe ou reestruturações.
🔹 Realinhe a cultura corporativa — a liderança deve medir sucesso não apenas por produção, mas por prevenção.

Referências

USCSB – U.S. Chemical Safety Board. Updated BP Texas City Animation on the 15th Anniversary of the Explosion. [S.l.]: USCSB, 2020.
OSHA – Occupational Safety and Health Administration. 29 CFR 1910.119: Process Safety Management of Highly Hazardous Chemicals. Washington, DC: OSHA, 1992.

Tags: segurança de processo, BP Texas City, PSM, CSB, CCPS, OSHA 1910.119, gestão de risco, blowdown, cultura de segurança

A Tempestade Perfeita: BP Texas City