Tragédia na Refinaria BP-Husky Toledo: Uma Análise Detalhada e Lições Essenciais

Resumo do Incidente

Em 20 de setembro de 2022, a refinaria BP-Husky em Oregon, Ohio, foi palco de um trágico incidente que resultou na morte de dois funcionários da BP. O evento ocorreu quando uma nuvem de vapor inflamável, proveniente de nafta liberada de um vaso pressurizado (Fuel Gas Mix Drum), entrou em contato com uma fonte de ignição, causando um incêndio repentino. A liberação da nafta ocorreu durante uma tentativa de drenagem do vaso, liberando aproximadamente 10 tonleadas de nafta. Este é o maior incidente fatal em uma refinaria de petróleo operada pela BP desde o acidente fatal na Refinaria BP Texas City em 2005.

Este incidente causou aproximadamente US$ 597 milhões em danos materiais, comprometendo a continuidade da operação.

Eventos que desencadearam o acidente

• Acúmulo de água no vaso: O acúmulo de água no vaso começou na noite de 19 de setembro de 2022, pouco depois das 19h, e transbordou para a corrente de nafta.
• Transbordamento para a Planta de Gás de Coque: O excesso de água na corrente de nafta transbordou do vaso de drenagem de Condensado da Planta de Gás de Coque para a torre de separação da Planta de Gás de Coque.
• Aumento de pressão no Pré-aquecimento de Nafta (NHT): O transbordamento de água e o consequente aumento do fluxo líquido para o Pré-aquecimento de Nafta causaram um aumento na pressão.
• Abertura das válvulas de alívio de pressão no NHT: O aumento de pressão no pré-aquecimento do NHT levou à abertura das válvulas de alívio de pressão.
• Vibração e vazamento no NHT: Uma das válvulas de alívio de pressão vibrou (chattering), causando a falha de uma tubulação e a liberação de nafta.
• Desligamento de emergência da unidade NHT: O vazamento de nafta resultou no desligamento de emergência da unidade NHT.
• Desvio da Planta de Gás de Coque: Com o desligamento do NHT a Planta de Gás de Coque foi desviada, reduzindo as opções de destino da nafta.
• Instabilidade da Torre Crude 1: O desligamento do NHT causou instabilidade na operação da torre, incluindo o aumento da pressão e perda do resfriamento;
• Mudança na composição do petróleo bruto: Uma mudança na composição do petróleo bruto alimentado à torre, na tentativa de reduzir o fluxo de nafta, causou um aumento rápido do fluxo de vapor na torre e no nível do vaso acumulador.
• Transbordamento do Vaso Acumulador da Crude 1: O nível do vaso Acumulador da Crude 1 aumentou rapidamente e transbordou devido ao fluxo de vapor.
• Transbordamento para o Fuel Gas Mix Drum: A abertura da válvula de controle de fluxo para a Planta de Gás de Coque, na tentativa de reduzir o nível no vaso Acumulador da Crude 1, resultou no transbordamento para a torre Absorber Stripper da Planta de Gás de Coque e, posteriormente, para o Fuel Gas Mix Drum.
• Drenagem do Fuel Gas Mix Drum para o solo: Para lidar com o excesso de líquido no Fuel Gas Mix Drum, os operadores abriram válvulas e removeram um flange, liberando a nafta diretamente para o solo.
• Formação e ignição da nuvem de vapor: A nafta liberada formou uma nuvem de vapor que encontrou uma fonte de ignição, causando um incêndio repentino.

Causas Raízes

A investigação do CSB (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board) identificou várias causas raízes que contribuíram para o incidente:

• Salvaguardas Preventivas Ineficazes: A refinaria não implementou salvaguardas de engenharia eficazes para prevenir o transbordamento de vasos e torres. Houve uma dependência excessiva da intervenção humana para responder a desvios de processo.
• Falha na Gestão de Situações Anormais: A refinaria tinha políticas, procedimentos e práticas ineficazes para evitar e controlar situações anormais. Houve uma falta de orientação clara para lidar com emergências.
• “Inundação” de Alarmes: O sistema de alarme sobrecarregou os operadores com muitos alarmes durante o dia, levando a tomadas de decisão ruins e atrasos na resposta a alarmes críticos.
• Autoridade de Interrupção de Trabalho Ineficaz: Embora a refinaria tivesse uma política de interrupção de trabalho, ela não foi utilizada para impedir a liberação da nafta. Além disso, a empresa não enfatizou a expectativa de que os funcionários exercessem essa autoridade em situações anormais.
• Falha no Aprendizado de Incidentes Anteriores: A refinaria não aprendeu com incidentes anteriores, incluindo um evento de 2019 envolvendo o transbordamento de nafta. Também não foram aplicadas as lições aprendidas do desastre da BP Texas City.
• Drenagem Inadequada do Vaso de Mistura de Gás Combustível: A decisão de drenar o vaso para o chão através de válvulas não projetadas para tal uso foi um fator contribuinte.

Principais Aprendizados

Este incidente destaca vários pontos importantes para a segurança de processos:

• Implementação de Salvaguardas de Engenharia: É essencial implementar salvaguardas de engenharia eficazes para prevenir transbordamentos, reduzindo a dependência da intervenção humana.
• Gestão de Situações Anormais (ASM): Empresas devem desenvolver políticas claras e eficazes de ASM, incluindo identificação de perigos, procedimentos corretivos e treinamento adequado.
• Comunicação Efetiva: É fundamental que haja uma comunicação eficaz durante as mudanças de turno e em situações anormais, garantindo que todos os operadores tenham as informações necessárias.
• Sistemas de Alarme: Os sistemas de alarme devem ser projetados para evitar inundações de alarmes e garantir que os operadores recebam apenas informações relevantes e prioritárias. É importante analisar a performance dos alarmes para identificar eventos de inundação de alarmes.
• Autoridade de Interrupção de Trabalho: As empresas devem garantir que os funcionários não apenas tenham o poder de interromper o trabalho, mas que também entendam a expectativa de que o façam em situações inseguras.
• Cultura de Aprendizado: É crucial aprender com todos os incidentes, inclusive com quase acidentes. As investigações de incidentes devem identificar as causas raízes e implementar ações corretivas para prevenir a recorrência.
• Avaliação de Risco de Tarefas Operacionais: É fundamental fazer uma análise de risco de tarefas operacionais críticas.
• Treinamento e Competência: É importante garantir que os operadores sejam treinados e competentes para executar suas tarefas com segurança.

Recomendações

Com base nas descobertas da investigação, o CSB fez várias recomendações para melhorar a segurança de processos:

• Revisão de Salvaguardas: A Ohio Refining Company LLC deve revisar as salvaguardas utilizadas em suas análises de perigos de processo (PHAs), implementando controles de engenharia para prevenir transbordamentos.
• Melhoria na Gestão de Situações Anormais: A política de gestão de situações anormais deve ser revista para incorporar as melhores práticas do ASM Consortium e do CCPS (Center for Chemical Process Safety).
• Implementação de Autoridade de Interrupção de Trabalho: Desenvolver e implementar uma política clara de autoridade de interrupção de trabalho, com procedimentos detalhados e treinamento regular.
• Otimização do Sistema de Alarmes: Revisar a filosofia de alarmes da refinaria, incorporando as diretrizes do EEMUA (Engineering Equipment and Manufacturers Users Association) para taxas de alarmes após um desvio, e não limitando a performance a uma única métrica média mensal.
• Novas Publicações API: O API (American Petroleum Institute) deve desenvolver novas publicações ou revisar as existentes para incluir orientações sobre os perigos de processo associados ao transbordamento de equipamentos.
• Revisão da ISA 18.2: A ISA (International Society of Automation) deve revisar o padrão ANSI/ISA 18.2 para incluir metas de desempenho para análise de “inundações” de alarmes.

Conclusão

O incidente fatal na refinaria BP-Husky Toledo serve como um lembrete crítico da importância de uma gestão de segurança de processo proativa, eficaz e abrangente. A implementação de salvaguardas de engenharia robustas, uma gestão eficaz de situações anormais, um sistema de alarmes otimizado, uma cultura de aprendizado contínuo e a capacitação dos funcionários para exercer a autoridade de interrupção de trabalho são passos essenciais para prevenir futuros incidentes. As empresas devem investir continuamente em segurança de processos, adotando as melhores práticas da indústria e aprendendo com os erros do passado. Ao fazer isso, é possível proteger vidas, instalações e comunidades, garantindo operações mais seguras e confiáveis.