⚠️ Lição-chave: Um intertravamento só protege o processo enquanto estiver ativo. Um bypass ignorado pode transformar um simples desvio operacional em uma catástrofe de um ano.
Introdução
No mundo da segurança de processo, os intertravamentos (ou interlocks) são a espinha dorsal da prevenção de catástrofes. Eles atuam como a última linha de defesa, cortando energia ou bloqueando o fluxo de materiais perigosos quando as variáveis ultrapassam os limites seguros.
Mas há um inimigo silencioso capaz de neutralizar completamente essa proteção: o bypass de segurança.
Este artigo técnico — direcionado a engenheiros de processo, instrumentação e operação — disseca as lições de um incêndio em uma refinaria nos Países Baixos em agosto de 2017. Um simples bypass manual de um intertravamento de baixa vazão transformou um problema rotineiro em um desastre que paralisou a unidade por um ano.
A Ruptura Fatídica no Forno
Tudo começou quando a vazão de processo para um forno foi interrompida. Como o resfriamento dos tubos depende diretamente do fluxo do fluido de processo, a ausência de vazão fez com que os tubos das serpentinas superaquecessem rapidamente — mas os queimadores permaneceram acesos.
Sem resfriamento, ocorreu a ruptura térmica dos tubos, liberando mais de 100 toneladas de líquido inflamável, que queimaram violentamente dentro do forno.
O resultado: perda total do equipamento e parada da unidade por cerca de um ano.
Felizmente, não houve feridos — mas o custo financeiro e reputacional foi imenso.
A Falha Crítica do Intertravamento
O elo mais importante da cadeia de proteção — o intertravamento de baixa vazão (FSL) — deveria cortar automaticamente o fornecimento de gás natural quando a vazão caísse abaixo do limite seguro.
No entanto, no momento do incidente, esse intertravamento estava em bypass manual.
A empresa havia tentado reduzir esse risco anos antes, instalando temporizadores automáticos que removeriam o bypass após 5 minutos.
Mas duas falhas críticas anularam a intenção de segurança:
- As chaves físicas de bypass permaneceram instaladas no campo.
- A disciplina operacional foi comprometida. Os operadores julgavam o tempo de 5 minutos insuficiente para o procedimento de partida e continuaram a usar o bypass manualmente.
Assim, uma medida de conveniência momentânea custou um ano de produção e um forno destruído.
Como Evitar que Isso Aconteça Novamente
O uso indevido de bypasses de intertravamentos é uma causa recorrente de incidentes graves — já abordada em diversos Beacons de segurança do CCPS.
Evitar que uma chave de bypass se torne o gatilho do próximo desastre exige disciplina técnica e gerencial.
⚙️ 1. Implemente Gestão de Mudança Temporária
Um bypass ativo é uma mudança no estado de segurança do processo e deve ser tratado como tal.
Use um sistema de autorização formal de bypass ou Gestão de Mudança Temporária (GM), exigindo:
- Análise de risco documentada;
- Aprovação por autoridade competente;
- Registro com validade e justificativa técnica.
⏱️ 2. Use Temporizadores Inteligentes e Limites Realistas
Durante partidas, pode ser necessário desativar intertravamentos por breves períodos — mas isso deve ser controlado por temporizadores automáticos.
Boas práticas:
- Configure bypasses com limite de tempo automático;
- Avalie, nas análises de risco, se o tempo é suficiente para a operação, mas curto o bastante para evitar superaquecimento ou falha térmica;
- Utilize chaves de supervisor ou permissões administrativas adicionais.
Após o incidente, a refinaria revisou seus timers e concluiu que 5 minutos eram suficientes. Todas as chaves manuais foram substituídas por chaves de acesso restrito.
🧩 3. Mapeie Intertravamentos Críticos e Riscos de Bypass
Mantenha um inventário de intertravamentos críticos na unidade e verifique periodicamente:
- Quais podem ser bypassados manualmente;
- Quais exigem controle físico (ex.: selo, trava, bloqueio administrativo).
Um exemplo clássico de risco é o temporizador de purga de pré-ignição em sistemas de combustão — cujo bypass já causou explosões fatais em fornos e caldeiras.
💬 4. Garanta Comunicação Clara em Mudanças de Turno
Sistemas em bypass devem ser:
- Anotados no livro de registro da unidade;
- Comunicados nas passagens de turno;
- Revisados diariamente pelos supervisores.
A falta de comunicação sobre bypasses ativos é um fator crítico em diversos acidentes históricos.
Conclusão
O incêndio de 2017 na refinaria holandesa mostrou o preço da complacência procedural.
Um intertravamento de segurança não pode proteger o processo se estiver desativado.
Engenheiros e operadores devem adotar uma postura inegociável:
A conveniência operacional nunca deve superar a integridade dos sistemas de proteção.
Um bypass não supervisionado é, na prática, um temporizador invisível para o próximo desastre.
Referências
- AIChE. Um dispositivo de segurança não pode proteger se estiver bypassado! Beacon de Segurança de Processo. Julho de 2025. Disponível em: www.aiche.org/ccps
- ONDERZOEKSRAAD. Fire at Esso, 21 August 2017. Disponível em: https://www.onderzoeksraad.nl/en/page/4865/fire-at-esso-21-august-2017