Introdução: o perigo invisível das operações transitórias
Engenheiros, parem e reflitam: qual é o momento mais perigoso no ciclo de vida de uma unidade de processo? A resposta raramente é a operação normal, mas sim as operações transitórias — partidas, paradas, standbys e emergências. Essas fases representam riscos únicos e muitas vezes subestimados pela indústria.
Em 26 de abril de 2018, a Refinaria Superior, em Wisconsin (EUA), foi palco de uma explosão na FCC (Unidade de Craqueamento Catalítico de Fluido) que feriu 36 trabalhadores, causou prejuízos estimados em US$ 550 milhões e forçou a evacuação de 2.500 pessoas. O evento quase resultou em uma tragédia de proporções catastróficas, ao ocorrer a apenas 150 pés de um tanque contendo ácido fluorídrico (HF) — um dos químicos mais perigosos da indústria de refino.
Com base no relatório do U.S. Chemical Safety Board (CSB), este artigo analisa as seis falhas críticas que culminaram na explosão, mostrando como lacunas em procedimentos, treinamento e gestão de risco transformaram uma parada de manutenção em uma catástrofe de segurança de processo.
1. Falha nas salvaguardas de operação transitória
A Unidade FCC é particularmente perigosa durante paradas e partidas, pois o ar do regenerador e os hidrocarbonetos do reator podem coexistir, criando potencial de mistura explosiva. O procedimento da refinaria determinava manter a pressão do regenerador mais alta que a do reator — uma instrução contraditória à prática segura.
O problema agravou-se devido ao desgaste de uma válvula deslizante (slide valve), usada para controle de fluxo, mas não projetada para isolamento total durante paradas. O resultado foi um fluxo reverso de ar do regenerador para o reator e a formação de uma mistura inflamável que culminou na explosão.
Salvaguardas ausentes
- Barreira de vapor no reator: deveria manter pressão superior no reator, bloqueando o ar do regenerador. A prática local fazia o oposto.
- Purga com gás inerte: o uso de gás natural ou nitrogênio para eliminar oxigênio não era parte do procedimento nem do treinamento.
Essas omissões evidenciam falhas graves na gestão de operações transitórias — um dos pilares da segurança de processo moderna.
2. Deficiência no conhecimento de processo
O CSB identificou que o procedimento incorreto persistiu por décadas devido à ausência de revisão técnica. Nenhum engenheiro de processo, licenciador da tecnologia ou consultor externo havia revisado o procedimento de parada da FCC por pelo menos 25 anos.
Essa desconexão entre o conhecimento técnico da operação e o conhecimento institucional permitiu que uma instrução insegura se perpetuasse, contrariando o manual do licenciador e gerando o cenário ideal para o desastre.
3. Falhas nos sistemas de gerenciamento de segurança de processo (PSM)
Os sistemas de Process Safety Management (PSM) — obrigatórios pela OSHA e EPA — mostraram-se deficientes:
- Informações de segurança de processo incompletas: o manual do licenciador da FCC não estava incluído.
- Análises de perigos (PHA) que ignoravam os riscos das operações transitórias.
- Treinamentos inadequados para execução segura da parada.
O CSB reforçou que um sistema de PSM eficaz deve abranger todas as fases operacionais — não apenas o estado estacionário.
4. Falhas na disseminação de conhecimento industrial
A explosão na FCC da Refinaria Superior ocorreu menos de um ano após incidente semelhante na refinaria da ExxonMobil (Torrance, 2015). Apesar da publicação das lições aprendidas, a equipe de Superior não as aplicou.
O CSB concluiu que a indústria carece de uma publicação consolidada com diretrizes claras de segurança para unidades FCC. O órgão recomendou que o American Petroleum Institute (API) desenvolva um guia unificado de boas práticas.
5. Falha estrutural e fratura frágil
Os vasos de processo que explodiram foram fabricados com aço de baixa tenacidade, suscetível à fratura frágil. A ruptura violenta lançou centenas de fragmentos metálicos — um deles perfurou o tanque de asfalto, liberando 17.000 barris do produto quente.
Se o material fosse mais resistente, os vasos teriam se rasgado em vez de estilhaçar, reduzindo o impacto físico e térmico da explosão. Esse ponto reforça a importância da integridade mecânica na gestão de ativos críticos.
6. Preparação e resposta a emergências insuficiente
A resposta inicial tratou o vazamento de asfalto como um evento não inflamável, atrasando medidas preventivas. O material incendiou-se após duas horas, gerando um incêndio de grande escala que ampliou o dano estrutural e financeiro da refinaria.
Esse erro evidencia a necessidade de planos de resposta específicos para substâncias de diferentes propriedades físico-químicas, especialmente em unidades com tanques de HF próximos.
Conclusão: o despertar para a gestão de riscos transitórios
O caso da Refinaria Superior é um lembrete contundente de que as operações transitórias exigem tanto rigor quanto a operação normal. A confiança em equipamentos inadequados, a falta de revisão técnica e a negligência com o aprendizado organizacional podem transformar uma parada planejada em um desastre.
Para engenheiros de processo e gestores de segurança, as lições são claras:
- Revisar periodicamente os procedimentos de parada e partida com apoio de especialistas e licenciadores.
- Garantir que o PSM cubra todas as fases operacionais.
- Implementar barreiras independentes e monitoradas, como barreiras de vapor e purga inerte.
- Fortalecer a cultura de aprendizado contínuo e troca de lições entre refinarias.
A unidade permaneceu inoperante por mais de quatro anos após o incidente — um lembrete caro de que ignorar os riscos transitórios custa caro. A verdadeira resiliência operacional nasce de conhecimento técnico, cultura de segurança e liderança ativa.
Referências
- USCSB. Transient Hazards: Explosion at the Husky Superior Refinery. U.S. Chemical Safety Board, 2018.