Tragédia na Formosa Plastics: Lições Cruciais para a Segurança de Processo

Resumo do Incidente

Em 23 de abril de 2004, a Formosa Plastics Corporation foi palco de uma explosão e incêndio devastadores que resultaram na perda de cinco vidas e ferimentos graves em três trabalhadores. O incidente ocorreu devido à liberação acidental de monômero de cloreto de vinila (VCM), um material altamente inflamável usado na fabricação de resinas de policloreto de vinila (PVC). A liberação foi seguida por uma série de explosões e um incêndio que destruiu grande parte da instalação. A comunidade local foi evacuada devido à nuvem tóxica.

O vídeo do acidente pode ser consultado no link.

Causas Raízes

A investigação do CSB (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board) revelou diversas causas raízes que contribuíram para o incidente:

• Falha na Implementação de Recomendações de PHAs Anteriores: A Borden Chemical, antiga proprietária da instalação, não implementou as recomendações de uma Análise de Perigos de Processo (PHA) de 1992, que propunha alterações no sistema de bypass do intertravamento da válvula inferior do reator. Especificamente, a recomendação para que supervisores acompanhassem e aprovassem o bypass foi ignorada.
• Aceitação de Salvaguardas Inadequadas: Uma PHA de 1999 identificou as graves consequências de se abrir a válvula inferior de um reator em operação, mas aceitou o intertravamento, controlado por procedimentos e treinamento, como uma salvaguarda suficiente. No entanto, esses controles eram vulneráveis a erros humanos.
• Falta de Reconhecimento de Riscos Similares: Após um incidente em 2003 na instalação da Formosa em Baton Rouge, onde houve uma liberação de VCM devido a erro do operador, a gerência da Formosa-IL não reconheceu que um evento similar poderia ocorrer.
• Falha na Implementação de Ações Corretivas: Um incidente semelhante em fevereiro de 2004 na própria Formosa-IL também envolveu o bypass não autorizado do intertravamento da válvula. Apesar da recomendação para redesenhar o sistema de bypass, nenhuma ação foi tomada.
• Confiança Exagerada em Procedimentos Escritos: A Formosa-IL confiava em procedimentos escritos para controlar um risco com consequências potencialmente catastróficas. Procedimentos são importantes, mas não são substitutos para controles de engenharia robustos.
• Mudanças Organizacionais e de Pessoal: A eliminação dos líderes de grupo, um papel chave na supervisão, e a redução de pessoal resultaram em uma diminuição da disponibilidade de supervisores experientes.

Aprendizados Cruciais

Este incidente destaca vários pontos importantes para a segurança de processos:

• Importância da Análise de Perigos de Processo (PHA): É crucial realizar PHAs abrangentes e implementar todas as recomendações. As PHAs devem analisar cenários de erro humano e considerar a eficácia das salvaguardas existentes.
• Necessidade de Salvaguardas Robustas: Não se deve confiar exclusivamente em procedimentos e treinamento para mitigar riscos elevados. Controles de engenharia, como intertravamentos com bypass seguros, são essenciais.
• Reconhecimento e Aprendizado com Incidentes: As empresas devem ter uma cultura de aprendizado que avalie incidentes e quase-acidentes em todas as instalações, identificando padrões similares e implementando medidas preventivas.
• Gestão de Mudanças: É fundamental avaliar os impactos de segurança de mudanças organizacionais e de pessoal. A redução de pessoal não deve comprometer a segurança das operações.
• Comunicação Eficaz: Os operadores devem ter meios de comunicação eficazes para trocar informações sobre o status da operação. A falta de comunicação pode aumentar a probabilidade de erros.
• Resposta a Emergências: As empresas precisam ter planos de resposta a emergências claros, bem definidos e que incluam treinamento adequado e exercícios simulados regulares.

Conclusão

O trágico incidente na Formosa Plastics serve como um alerta severo sobre a importância de uma gestão de segurança de processos rigorosa e proativa. A lição principal é que o erro humano é inevitável, mas seus impactos podem ser minimizados com salvaguardas de engenharia robustas, análise de riscos abrangente, uma cultura de aprendizado contínuo, e resposta de emergência eficaz. Ao implementar essas lições, as empresas podem proteger seus trabalhadores, suas instalações e as comunidades ao seu redor. É crucial que as empresas invistam continuamente em segurança de processos para evitar que tragédias como essa se repitam.